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危急時遺言の書式と文例

危急時遺言とは

危急時遺言とは、死亡の危急に迫ったものが行う、特別方式の遺言です。
遺言書作成のための要件として、死亡の危機が迫っていることだけでなく、遺言の趣旨を口授することや、証人3名の立ち合いがあることなどが必要となります。
危急時遺言の作成後も、裁判所の調査や、証人に対する面談や聴き取りなどが行われます。
一般危急時遺言について、書式をご紹介します。

一般危急時遺言の作成と書式

遺言書

遺言者甲野太郎は、愛知県名古屋市天白区平針4丁目500番地 名古屋記想病院にて病気療養中のところ、重体に陥り死亡の危急に迫ったので、平成28年1月10日、同所において、後記の証人3人立会いのうえ、証人山田洋介に対し、次の遺言の趣旨を口授した。証人山田洋介は、これを筆記し、この証書を作成する。

第1条 遺言者は、遺言者の有する次の財産を、遺言者の妻 甲野花子(昭和30年5月10日生)に相続させる。
1 不動産
(1)土地
所    在  名古屋市緑区神の倉
地    番  1番
地    目  宅地
地    積  100.00平方メートル
遺言者の持分全部

(2)建物
所    在  名古屋市緑区神の倉1番地
家屋番号        1番
種    類  居宅
構    造  木造瓦葺2階建
床面積        1階 100.00平方メートル
2階 60.00平方メートル
遺言者の持分全部

2 前記1に記載の不動産のほか、相続開始時において有するその他の不動産、動産、現金、預貯金、有価証券、その他一切の財産

第2条 遺言者は、この遺言の遺言執行者として、前記 甲野花子を指定する。

本 旨 外 要 件
名古屋市緑区神の倉1番地
無職
遺言者  甲 野 太 郎
昭和30年1月20日生

遺言者については、後期高齢者医療被保険者証及び印鑑証明書の提出により人違いでないことを証明した。

名古屋市緑区亀が洞一丁目707番地
司法書士
証人  山 田 洋 介
昭和45年6月20日生

名古屋市緑区鳴海町1番地
会社員
証人  乙 野 康 介
昭和25年10月20日生

愛知県愛知郡白鳥1番地
会社員
証人  丙 野 友 助
昭和30年12月30日生

証人山田洋介は、前記遺言者より、遺言の趣旨の口授を受けてこの証書を筆記し、前記遺言者及び証人に読み聞かせ、又は閲覧させたところ、各証人がその筆記の正確なことを承認し、以下に署名押印する。
証人 (署名・押印)

証人 (署名・押印)

証人 (署名・押印)

この証書は、平成28年1月10日、愛知県名古屋市天白区平針4丁目500番地 名古屋記想病院 101号室において作成した。

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